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L’ecografia endoanale ed endorettale 3D: tecnica d’esame, indicazioni ed imaging diagnostico

- a cura della dr.ssa Barbara Frittoli

 

L’ecografia endoanale ed endorettale 3D sono metodiche che permettono, attraverso l’impiego di ultrasuoni, lo studio di molte patologie dell’ano e del retto; l’esame si esegue in modo semplice e rapido ed è ben tollerato dai pazienti.

L’indagine viene eseguita introducendo per via endoanale una sonda che acquisisce immagini a 360° (protetta con un coprisonda monouso), e ha una frequenza compresa tra i 10 e 13 MHz, consentendo di elaborare ricostruzioni tridimensionali . Il diametro della sonda è molto piccolo (circa 1.5 cm).

Una o due ore prima dell’esame è necessario che il paziente esegua un clistere di pulizia. L’esame è sempre preceduto dall’esplorazione rettale con applicazione di un gel anestetico utile a rendere l’introduzione della sonda più agevole e meno fastidiosa per il paziente, che è posizionato in decubito laterale sinistro, in posizione genupettorale. L’esame ha una durata di circa 5-10 minuti.

Le indicazioni cliniche per questo esame sono numerose e comprendono:

- la patologia disfunzionale, come ad esempio l’incontinenza fecale, la sindrome da ostruita defecazione,  il rettocele, il prolasso mucoso e la dissinergia addomino-pelvica

- la patologia flogistica (ascessi e e fistole anali e perianali)

- le neoplasie del canale anale e del tratto distale dell’ampolla rettale.

 

Gli ultrasuoni hanno una ottima risoluzione spaziale soprattutto quando vengono impiegate sonde ad elevata frequenza come quella che abbiamo in dotazione presso il nostro Servizio (che raggiunge i 16 MHz): essi permettono di identificare con notevole accuratezza gli sfinteri muscolari interno ed esterno dell’ano, gli strati parietali del retto e gli spazi perianali e perirettali.

Nella incontinenza fecale e/o nella sindrome da ostruita defecazione si possono apprezzare alterazioni dello spessore, della continuità e della ecogenicità dello sfintere interno. Per esempio l’interruzione della continuità dello sfintere interno a seguito di precedenti interventi sul canale anale può essere responsabile di incontinenza e la valutazione e la quantificazione della soluzione di continuo dello sfintere è molto utile ai fini della sua ricostruzione o del tipo di approccio chirurgico da eseguire.

Le fistole e gli ascessi anali e perianali, che coinvolgono lo spazio adiposo ischioanale (cioè il grasso che circonda l’ano), possono essere ben visualizzati con l’ecografia endoanale grazie all’elevato contrasto che si crea fra l’ipoecogenicità della fistola e la naturale iperecogenicità del tessuto adiposo. Questa metodica ha un’accuratezza elevata nell’identificare l’orifizio interno della fistola, cioè dove la fistola comunica con il lume del canale anale, che appare come una focale interruzione dello sfintere interno, grazie al suo decorso perpendicolare alla superficie mucosa dell’ano; sono inoltre ben visualizzabili eventuali ramificazioni secondarie. L’accuratezza dell’esame ecografico può essere migliorata con l’impiego di alcuni accorgimenti, quali l’utilizzo di soluzione fisiologica o di perossido di idrogeno (acqua ossigenata), introdotti nel tragitto fistoloso attraverso il suo orifizio esterno (l’identificazione dell’orifizio interno può raggiungere, con questa metodica, il 93-94%).

 Il limite dell’ecografia endocavitaria, però, è dato dalla scarsa valutazione degli spazi extrasfinterici e della regione posta al di sopra del muscolo elevatore dell’ano (spazio pelvi-rettale), non consentendo una perfetta definizione del tragitto dei tramiti fistolosi con estensione al di sopra del piano degli elevatori. Inoltre essa non è in grado di differenziare il tessuto infiammatorio da quello cicatriziale, perché entrambi appaiono come strutture ipoecogene: questa differenziazione è importante soprattutto nei pazienti che assumono farmaci biologici per malattie infiammatorie croniche intestinali (come il morbo di Crohn). In questi casi può essere utile eseguire un esame più panoramico come la Risonanza Magnetica Nucleare della pelvi senza e con mezzo di contrasto.

Per quanto riguarda la patologia tumorale ano-rettale, l’ecografia endoanale/endorettale è considerata, insieme all’ecoendoscopia, il metodo di scelta nella stadiazione loco-regionale dei carcinomi del canale anale e del retto. In particolare il parametro principale nella stadiazione loco-regionale del carcinoma del retto è rappresentato dal T e quindi nella differenziazione tra il coinvolgimento da parte della neoplasia degli strati più superficiali della parete (mucoso e sottomucoso: T0-T1), dello stato muscolare proprio (più profondo: T2) e del tessuto adiposo periviscerale (la lesione attraversa tutta la parete e si estende nel grasso che circonda il retto: T3).

Recenti studi hanno applicato la ricostruzione 3D, tecnica disponibile con l’apparecchiatura in dotazione al nostro Servizio di I Radiologia, agli esami endorettali eseguiti nei pazienti con carcinoma del retto ed hanno mostrato che questa tecnica di completamento dell’esame ecografico può migliorare la stadiazione e fornire dati utili nella pianificazione chirurgica. L’accuratezza diagnostica dell’ecografia endorettale è operatore-dipendente, migliorando con il training e l’esperienza dell’esaminatore (presso il nostro Servizio sono stati eseguiti circa 800 indagini ecografiche endoanali/endorettali dal 2008 ad oggi) e con la qualità della strumentazione.

In letteratura viene riportata un’accuratezza diagnostica sul T compresa tra il 75% ed il 94%, con una sovrastadiazione del 10% ed una sottostadiazione del 5%; la sensibilità è pari al 96% e la specificità al 98%. Studiando correttamente le lesioni è possibile decidere quali possono essere trattate con una escissione locale e quali debbano essere sottoposte ad interventi più estesi, come la resezione anteriore o l’amputazione addominoperineale.

Inoltre questo parametro permette di selezionare i pazienti candidati ad un trattamento neoadiuvante (radio- e/o chemioterapico prima dell’intervento chirurgico), essenzialmente rappresentati dai T3, dai T4 e dalle neoplasie infiltranti gli sfinteri anali (considerati istologicamente T4) e dalle lesioni con coinvolgimento linfonodale.